Intake

Praktijk Boom (Steenwijk)
Stationsplein 8
8331 GM Steenwijk
Tel: 06 835 41 842

Privacy (AVG): Graag op het formulier aanvinken, ondertekenen en toezenden vóór uw eerste bezoek aan de praktijk. (Dit is verplicht t.a.v. de privacywet. Kinderen t/m 16 jaar uitsluitend invullen met toestemming van ouders of verzorgers.)

.

.
Opmerking: U heeft recht op inzage, gegevensverandering of verwijdering, recht op overdraagbaarheid van gegevens, recht op vergetelheid, client heeft het recht om ‘vergeten’ te worden.

BELANGRIJK: Graag onderstaande intake pas invullen als de 1e afspraak is gemaakt, telefonisch of per mail.

Privacy:

Persoonsgegevens:

Ja

Nee

Het opslaan en verwerken van persoonsgegevens zoals: naam, adres, woonplaats gegevens, telefoonnummer en email.

Bijzondere persoonsgegevens:

Ja

Nee

Het opslaan en verwerken van bijzondere persoonsgegevens zoals gegevens over uw gezondheid en medicatiegebruik.

Facturering, Administratie en Agenda:

Ja

Nee

Het factureren van uw behandelingen in het factureringsprogramma Cijfermeester en het gebruik van het administratie-en agendaprogramma Intramed. Het administratie- en agendaprogramma Intramed voldoet aan de strenge privacyeisen en onze praktijk heeft met hen een verwerkersovereenkomst. Intramed kan behandelgegevens niet inzien.
Uw factuur wordt verwerkt via Cijfermeester. Ook met Cijfermeester hebben wij een verwerkingsovereenkomst getekend. Ook Cijfermeester kan geen persoonlijke gegevens inzien.

Contact:

Ja

Nee

Het verzenden van afspraak- herinneren of- wijzigingen van de afspraak door e-mail of sms. (Via sms wordt uitsluitend contact gelegd bij spoedsituaties.

Dossiervorming:

Ja

Nee

Voor de volledigheid van de behandeling is het noodzakelijk dat de behandelend therapeut een dossier aanlegt. Dit is wettelijk vastgelegd en staat beschreven in de Wet op de Geneeskundige Behandelings Overeenkomst (WGBO).Het dossier bevat onder meer aantekeningen over de gezondheidstoestand van de cliënt, gegevens over de uitgevoerde onderzoeken en behandelingen als ook aanvullende gegevens welke noodzakelijk zijn.

Kennisname, Publicatie en Inzage

Ja

Nee

Verder verklaar ik, dat ik ook de privacyverklaring, zoals deze op de website is gepubliceerd is en ter inzage in de praktijk ligt heb gelezen van Praktijk Boom.

Datum:

Naam (volledig, voor akkoord privacy verklaring):

Achternaam *

Voorletters *

Roepnaam *

Geboortedatum *

Adres & huisnummer *

Postcode *

Woonplaats *

Telefoon *

Email *

Huisarts *

Datum 1e afspraak *

Wat zijn uw klachten op dit moment en wanneer zijn deze begonnen?

Hebt u voor uw klachten een onderzoek en/of behandeling gehad bij een arts en/of specialist? (diagnose, röntgenfoto's, MRI scan, behandeling, etc.)

Is er sprake van eerdere trauma's (ongeluk, hersenschudding e.d.) (maakt niet uit hoe lang geleden)

Bent u in het verleden geopereerd? (maakt niet uit hoe lang geleden) Zo ja waarvoor?

Hebben er in uw leven ingrijpende gebeurtenissen plaatsgevonden? (bijvoorbeeld verhuizing, (echt)scheiding, verlies van een dierbare, etc. Noteer vooral de gebeurtenissen een half jaar tot een jaar voor het begin of toename van de klachten.)

Δ