Therapeutische Praktijk Boom

Intake

Praktijk Boom te Steenwijk Praktijk Boom te Nijeholtpade
Oostwijkstraat 19 Hoofdweg 259
8331 EA Steenwijk 8374CA Nijeholtpade
Tel: 0521-524092 óf 06-835 41 842 Tel: 06-835 41 842
E-mail: info@praktijkboom.nl E-mail: info@praktijkboom.nl

Graag de rondjes op dit formulier aanvinken en onder tekenen en toe zenden vóór uw eerste bezoek aan de praktijk.

Voor verwerking van (persoons)gegevens is op grond van de AVG een grondslag vereist. Praktijk Boom is verplicht om, volgens de wet AGV van 25 mei 2018, uw toestemming te hebben voor hieronder genoemde onderdelen. U geeft toestemming door het rondje aan te kruisen, per gevraagd onderdeel. Tot slot dient u onderaan uw naam te zetten voor akkoord.
Voor een goede en juiste behandelrelatie is het noodzakelijk dat u toestemming verleend.
Hierbij geef ik Praktijk Boom toestemming voor:
o    Het opslaan en verwerken van persoonsgegevens zoals: naam, adres, woonplaats gegevens, telefoonnummer en email.
o   Het opslaan en verwerken van bijzondere persoonsgegevens zoals gegevens over uw gezondheid en medicatiegebruik.
o   Het factureren van uw behandelingen in het factureringsprogramma Twinfield en het gebruik van het administratie-en agendaprogramma Intramed.
Het administratie- en agendaprogramma Intramed voldoet aan de strenge privacyeisen en onze praktijk heeft met hen een verwerkersovereenkomst. Intramed kan behandelgegevens niet inzien. Uw factuur wordt verwerkt via Cijfermeester. Ook met Cijfermeester hebben wij een verwerkingsovereenkomst getekend. Ook Cijfermeester kan geen persoonlijke gegevens inzien.

o Het verzenden van afspraak- herinneren of- wijzigingen van de afspraak door sms of email.
o Voor de volledigheid van de behandeling is het noodzakelijk dat de behandelend therapeut een dossier aanlegt. Dit is wettelijk vastgelegd en staat beschreven in de Wet op de Geneeskundige Behandelings Overeenkomst (WGBO).

Het dossier bevat onder meer aantekeningen over de gezondheidstoestand van de cliënt, gegevens over de uitgevoerde onderzoeken en behandelingen als ook aanvullende gegevens welke noodzakelijk zijn.

Indien de behandelend therapeut het noodzakelijk acht worden er, na expliciete toestemming van de clënt, aanvullende gegevens opgevraagd bij andere zorgverleners zoals een huisarts, specialist of fysiotherapeut.
o Verder verklaar ik, dat ik ook de privacyverklaring, zoals deze op de website is gepubliceerd is en ter inzage in de praktijk ligt heb gelezen van Praktijk Boom.
Naam, _______________________ voor akkoord, Datum:
Email, Telnr:
U heeft recht op: Inzage, gegevensverandering of verwijdering, recht op overdraagbaarheid van gegevens , recht op vergetelheid, client heeft het recht om ‘vergeten’ te worden.

Intake form

Surname *

Initials *

First name *

Birthdate *

Address *

Postal code *

City *

Phone *

Mobile

E-mail *

Family doctor

Date of 1st appointment

What are your complaints at this time?

When did the symptoms start?

What is the course of the symptoms? (are the symptoms becoming more intense? In the evening more problems or in the morning? After eating?)

Have you had any medical examinations and / or treatment from a doctor and / or specialist? (diagnosis, x-rays, MRI scans, treatment, etc.)

Is there any previous trauma (accident, concussion, etc.) (no matter how long ago)

Have you had surgery in the past? (no matter how long ago) If so, what?

Did you have a history of inflammation and / or infection? (internal organs, joints, etc.)

Have you had other symptoms / diseases specialist treatment in the past? If yes, which one?

Are you on medication? If yes, which one?

Have there been any stressful events in your life? (for example relocation, divorce or separation, loss of a loved one, etc. Note especially the events six months to a year before the onset or increase of symptoms.)